霍山城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策解讀
霍山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策解讀
一、參保繳費(fèi)
（一）參保時(shí)間
每年9月1日-12月31日為集中參保繳納下一年度參保費(fèi)用時(shí)間，逾期不再辦理。
新生兒實(shí)行落地參保，出生后90日內(nèi)（含），繳納當(dāng)年的，自出生之日起享受醫(yī)療保障待遇；繳納次年的，按自然年度享受待遇。超過(guò)90日但仍在出生年度內(nèi)，繳納當(dāng)年的，自繳費(fèi)次日起享受醫(yī)療保障待遇；繳納次年的，按自然年度享受待遇。超過(guò)90天且已跨越出生年度的，不可補(bǔ)繳。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
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人員類別 |
個(gè)人繳費(fèi)部分資助比例 |
2022年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) |
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個(gè)人繳費(fèi) 資助金額（元） |
個(gè)人實(shí)繳 金額（元） |
財(cái)政配套 金額（元） |
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特困人員、重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象 |
100% |
320 |
0 |
580 |
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低保對(duì)象 |
80%-90% |
288 |
32 |
580 |
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返貧致貧人口 |
70%-80% |
256 |
64 |
580 |
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防貧監(jiān)測(cè)人口 |
50% |
160 |
160 |
580 |
|
穩(wěn)定脫貧人口、普通居民 |
0 |
0 |
320 |
580 |
（二）繳費(fèi)渠道
1.線上繳費(fèi)：可通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序、“皖事通”APP、“六安醫(yī)療保障發(fā)布”微信公眾號(hào)等渠道自行繳費(fèi)。
2.線下繳費(fèi)：本縣戶籍人員在戶籍所在地村或社區(qū)登記繳費(fèi)，非本縣戶籍的在居住地村或社區(qū)登記繳費(fèi)。
二、待遇保障
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票報(bào)銷(xiāo)時(shí)限截至次年12月31日，逾期不再受理。
1.普通門(mén)診
縣域內(nèi)定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、社區(qū)診所等發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，起付線40元，報(bào)銷(xiāo)比例55%，年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂130元。參保居民在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
2.“兩病”門(mén)診
明確患有高血壓、糖尿病（簡(jiǎn)稱“兩病”）確需采取藥物治療的，同時(shí)又未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)參保患者，縣內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能享受“兩病”報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)的藥品報(bào)銷(xiāo)比例為55%，年度基金支付限額150元。
3.門(mén)診慢特病（65種）
（1）申請(qǐng)流程
申請(qǐng)人提供社保卡或身份證、2張1吋照片、近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院門(mén)診或住院病歷及檢查報(bào)告單（具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》），到參保所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近申報(bào)，按月評(píng)審鑒定，對(duì)診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、白血病、 慢性腎衰竭（尿毒癥期）的參保患者，可在縣政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口隨時(shí)申報(bào)或通過(guò)QQ、微信辦公群發(fā)送門(mén)診慢特病申報(bào)材料進(jìn)行申報(bào)，及時(shí)受理、辦結(jié)。經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請(qǐng)認(rèn)定通過(guò)起享受門(mén)診慢特病保障待遇。
（2）待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，起付線為500 元，支付限額為基本醫(yī)療封頂線的病種，支付比例參照普通住院（惡性腫瘤、慢性腎衰竭尿毒癥期、器官移植術(shù)后分別為75%、85%、85%），其余病種支付比例為 60%；同時(shí)享受多種門(mén)診慢特病待遇的，一個(gè)年度只計(jì)算一次起付線。
按病種設(shè)定醫(yī)保基金年度支付限額。同時(shí)患多種慢特病的，以支付限額最高的為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的50%增加支付額度，多個(gè)病種之間經(jīng)核定的支付額度共用。申請(qǐng)享受門(mén)診慢特病待遇不滿 12 個(gè)月的，按實(shí)際享受待遇月數(shù)計(jì)算確定起付線和支付限額。（具體見(jiàn)附表1）
4.“雙通道”購(gòu)藥
住院患者，在“雙通道”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店發(fā)生的“雙通道”藥品費(fèi)用，參照普通住院政策報(bào)銷(xiāo)，免起付線；符合門(mén)診慢特病患者，所需外購(gòu)“雙通道”管理藥品，必須由“雙通道”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方，填寫(xiě)《備案表》，到“雙通道”藥店購(gòu)藥方可直接結(jié)算，執(zhí)行門(mén)診慢特病政策。省內(nèi)跨地區(qū)“雙通道”藥店購(gòu)買(mǎi)的“雙通道”藥品，不能直接結(jié)算的， 可憑“雙通道”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《備案表》及相關(guān)票據(jù)回醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或醫(yī)保服務(wù)大廳窗口手工報(bào)銷(xiāo)。
5.普通住院
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線（元） |
報(bào)銷(xiāo)比例（%） |
保底比例（%） |
封頂線（元） |
備注 |
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市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
200 |
0-500元 |
70 |
45 |
25萬(wàn) |
正常情況按次扣減起付線； 白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭（尿毒癥期）精神障礙患者在同一醫(yī)院多次住院，年度只設(shè)一次起付線。 |
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500元以上 |
90 |
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市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
500 |
0-1000元 |
70 |
45 |
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|
1000元以上 |
80 |
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|
市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
700 |
辦理轉(zhuǎn)診 |
65 |
45 |
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|
未辦轉(zhuǎn)診 |
60 |
40 |
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市外省內(nèi)醫(yī)療機(jī) 構(gòu) |
2000 |
辦理轉(zhuǎn)診 |
60 |
45 |
||
|
未辦轉(zhuǎn)診 |
50 |
35 |
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省外醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
2000≤總費(fèi)用*20%≤10000 |
辦理轉(zhuǎn)診 |
55 |
40 |
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|
未辦轉(zhuǎn)診 |
45 |
30 |
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6.意外傷害
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線（元） |
報(bào)銷(xiāo)比例（%） |
保底比例（%） |
封頂線（元） |
|
|
市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
200 |
0-500元 |
50 |
不保底 |
單次封頂30000/次；全年封頂25萬(wàn)元。 |
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500元以上 |
70 |
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市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
500 |
0-1000元 |
50 |
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1000元以上 |
60 |
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|
市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
700 |
50 |
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市外一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
市外省內(nèi)：2000； 省外：2000≤總費(fèi)用*20%≤10000 |
0-500元 |
50 |
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500元以上 |
70 |
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市外二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
0-1000元 |
50 |
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1000元以上 |
60 |
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市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
50 |
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1.適用于無(wú)責(zé)任方或無(wú)法確定責(zé)任方。 2.以下幾種情況按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)（意外傷害不降比例）： 1）因基礎(chǔ)疾病如癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或突發(fā)腦卒中等造成的身體傷害的； 2）7周歲以下兒童因攝入異物、溺水、燙（灼）傷、毒蛇咬傷等住院治療的； 3）70周歲以上老年人無(wú)責(zé)任的意外傷害； 4）因見(jiàn)義勇為、救災(zāi)搶險(xiǎn)任務(wù)中負(fù)傷的。 3.以下情形醫(yī)保基金不予支付：1）因違法犯罪導(dǎo)致意外傷害的；2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支出的；5）在境外（含港、澳、臺(tái)）發(fā)生意外傷害的；6）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。 |
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7. 住院分娩
參保城鄉(xiāng)居民分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助為1000元，有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不享受定額補(bǔ)助。
8.日間病床政策
將中醫(yī)腰痛病、西醫(yī)消化性潰瘍等20個(gè)病種納入具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開(kāi)展試點(diǎn)。
（1）基金按定額支付，不設(shè)起付線。參保患者個(gè)人按醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際發(fā)生額25%支付；醫(yī)保基金按病種費(fèi)用定額的75%與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)除個(gè)人自付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用（具體疾病名稱、診療技術(shù)、付費(fèi)范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例見(jiàn)附表2）。（2）一個(gè)年度內(nèi)，同一病種在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受日間病床按病種付費(fèi)政策不超過(guò)4次。（3）患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等原因，治療天數(shù)未達(dá)到臨床診療規(guī)范（路徑）規(guī)定天數(shù)的70%（詳見(jiàn)《六安市日間病床收治住院病種、定額及支付標(biāo)準(zhǔn)》中療程要求）或當(dāng)次診療醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，退出日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算，按門(mén)診政策執(zhí)行；病情加重，需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，按照普通住院醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。（4）患者在一次日間病床治療過(guò)程中，同時(shí)實(shí)施兩個(gè)以上病種診療的，醫(yī)保基金按照定額最高病種結(jié)算。（5）日間病床醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用包括：與日間病床收治病種直接相關(guān)的檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用，日間病床收治期間醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后必要處置費(fèi)用（如換藥、拆線等），診療期間患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，診察費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等全額計(jì)算。
9.同病同保障
將 “闌尾炎”等20種臨床路徑較為明確的常見(jiàn)疾病實(shí)行“同病同保障”管理，醫(yī)保基金實(shí)行定額付費(fèi)。 (具體見(jiàn)附表3)。本市域范圍內(nèi)提供住院服務(wù)的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者因患納入“同病同保障”結(jié)算管理范圍內(nèi)病種，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且主要診療方式符合規(guī)定的，醫(yī)保基金一律按照規(guī)定病種的醫(yī)保支付定額結(jié)算，即:住院患者發(fā)生費(fèi)用在規(guī)定醫(yī)保支付定額內(nèi)的，按照該病種的醫(yī)保支付定額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，患者不用付費(fèi)；費(fèi)用超過(guò)該病種規(guī)定醫(yī)保支付定額的費(fèi)用，患者實(shí)際自付費(fèi)用在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不超過(guò)醫(yī)保基金支付定額的10%、30%、50%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于部分據(jù)實(shí)結(jié)算。患者住院過(guò)程中同時(shí)實(shí)施并完成2個(gè)以上按醫(yī)保基金支付定額付費(fèi)病種診療的，醫(yī)保基金按照費(fèi)用高的病種予以醫(yī)保基金支付定額支付。
（二）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
一個(gè)參保年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后自付的合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。
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人員類別 |
起付線 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
封頂線 |
備注 |
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0至5萬(wàn)元 |
5-10萬(wàn)元 |
10-20萬(wàn)元 |
20萬(wàn)元以上 |
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普通居民及監(jiān)測(cè)人口 |
2萬(wàn)元 |
60% |
65% |
75% |
80% |
省內(nèi)30萬(wàn)元、省外20萬(wàn)元 |
大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行負(fù)面清單制度 |
|
特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口 |
1萬(wàn)元 |
65% |
70% |
80% |
85% |
無(wú) |
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（三）醫(yī)療救助
一個(gè)參保年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的自付合規(guī)費(fèi)用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。
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人員類別 |
起付線（元） |
救助比例（%） |
年度限額（萬(wàn)元） |
傾斜救助 |
備注 |
|
特困人員 |
0 |
90 |
5 |
經(jīng)三重保障制度支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分給予傾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限額2萬(wàn)元。 |
1.對(duì)救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分按規(guī)定給予救助； 2.門(mén)診慢特病和住院共用年度救助限額 。 |
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低保對(duì)象 |
0 |
75 |
5 |
||
|
返貧致貧人口 |
1500 |
70 |
5 |
||
|
監(jiān)測(cè)人口 |
3000 |
60 |
5 |
||
|
低收入大病患者 |
20000 |
50 |
2 |
|
三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
（一）逐級(jí)轉(zhuǎn)診經(jīng)辦流程：參保人員縣外就醫(yī)住院的，應(yīng)遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近就醫(yī)的原則，因病確需縣外住院治療的須經(jīng)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院（縣醫(yī)院或縣中醫(yī)院）建議并辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（危急重癥除外）。
上轉(zhuǎn)流程：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)→縣級(jí)醫(yī)院→市、省協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院；下轉(zhuǎn)流程：醫(yī)共體牽頭醫(yī)院→基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）個(gè)人要求經(jīng)辦流程：可在醫(yī)保服務(wù)大廳現(xiàn)場(chǎng)辦理或電話備案。但個(gè)人要求未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例（含保底比例）下降5個(gè)百分點(diǎn)；在市域外就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例（含保底比例）下降10個(gè)百分點(diǎn)，因降低報(bào)銷(xiāo)比例增加的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。
附表： 六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)
溫馨提示：本宣傳頁(yè)政策為印刷時(shí)現(xiàn)行政策，如與文件不符或后期政策調(diào)整，按相關(guān)文件執(zhí)行。
政策咨詢電話：0564-5032653 0564-3912155
備案咨詢電話：0564-5020090（縣醫(yī)院醫(yī)共體）
0564-5025375（中醫(yī)院醫(yī)共體）
霍山縣醫(yī)療保障局
2022年4月
附表1：
六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)
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序號(hào) |
病種名稱 |
國(guó)家病種編碼 |
年度限額（元） |
享受期限 |
|
1 |
高血壓 |
M03900 |
4000 |
長(zhǎng)期 |
|
高血壓伴并發(fā)癥 |
M03904 |
4500 |
長(zhǎng)期 |
|
|
2 |
冠心病 |
M04600 |
4000 |
長(zhǎng)期 |
|
3 |
心功能不全 |
M04300 |
3500 |
長(zhǎng)期 |
|
4 |
慢性阻塞性肺疾病 |
M05300 |
7000 |
長(zhǎng)期 |
|
5 |
支氣管哮喘 |
M05400 |
3200 |
2 年 |
|
6 |
潰瘍性結(jié)腸炎 |
M06501 |
12000 |
長(zhǎng)期 |
|
7 |
克羅恩病 |
M06000 |
12000 |
長(zhǎng)期 |
|
8 |
肝硬化 |
M06201 |
7000 |
長(zhǎng)期 |
|
9 |
晚期血吸蟲(chóng)病 |
M00402 |
2500 |
長(zhǎng)期 |
|
10 |
自身免疫性肝病 |
M06100 |
15000 |
長(zhǎng)期 |
|
11 |
慢性腎臟病 |
M07807 |
10000 |
長(zhǎng)期 |
|
12 |
腎病綜合征 |
M07700 |
9000 |
4 年 |
|
13 |
糖尿病 |
M01600 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
糖尿病胰島素治療 |
M01601 |
7000 |
長(zhǎng)期 |
|
|
14 |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 |
M01702 |
3000 |
4 年 |
|
15 |
甲狀腺功能減退 |
M01701 |
3000 |
長(zhǎng)期 |
|
16 |
腦卒中 |
M04800 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
17 |
癲癇 |
M02500 |
4500 |
長(zhǎng)期 |
|
18 |
帕金森綜合征 |
M02300 |
4500 |
長(zhǎng)期 |
|
19 |
阿爾茲海默病（老年癡呆） |
M02400 |
4500 |
長(zhǎng)期 |
|
20 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/font> |
M01904 |
15000 |
2 年 |
|
21 |
重癥肌無(wú)力 |
M03200 |
3600 |
長(zhǎng)期 |
|
22 |
肌萎縮側(cè)索硬化癥 |
M02800 |
5000 |
2 年 |
|
23 |
多發(fā)性硬化 |
M02900 |
6000 |
長(zhǎng)期 |
|
24 |
青光眼 |
M03600 |
5500 |
長(zhǎng)期 |
|
25 |
黃斑性眼病 |
M03701 |
20000 |
4 年 |
|
序號(hào) |
病種名稱 |
國(guó)家病種編碼 |
年度限額（元） |
享受期限 |
|
26 |
銀屑病 |
M06700 |
6500 |
4 年 |
|
27 |
白癜風(fēng) |
M10500 |
3600 |
4 年 |
|
28 |
重度特應(yīng)性皮炎 |
M11801 |
20000 |
4 年 |
|
29 |
精神障礙 |
M02000 |
7000 |
長(zhǎng)期 |
|
30 |
慢性乙型肝炎 |
M00201 |
20000 |
2 年 |
|
31 |
慢性丙型肝炎（非 1b 型） |
M00203 |
13000 |
1 年 |
|
慢性丙型肝炎（1b 型） |
M00204 |
6500 |
1 年 |
|
|
32 |
結(jié)核病 |
M00100 |
2500 |
2 年 |
|
33 |
艾滋病 |
M00300 |
7000 |
長(zhǎng)期 |
|
34 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
M06900 |
3500 |
長(zhǎng)期 |
|
35 |
強(qiáng)直性脊柱炎 |
M07200 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
36 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
M07101 |
20000 |
長(zhǎng)期 |
|
37 |
白塞氏病 |
M07107 |
4500 |
長(zhǎng)期 |
|
38 |
系統(tǒng)性硬化癥 |
M07105 |
4000 |
長(zhǎng)期 |
|
39 |
干燥綜合征 |
M07106 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
40 |
多發(fā)性肌炎 |
M07103 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
41 |
皮肌炎 |
M07104 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
42 |
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 |
M05001 |
5000 |
長(zhǎng)期 |
|
43 |
腦癱 |
M02601 |
4000 |
2年（限城鄉(xiāng)居民） |
|
44 |
血友病 |
M01200 |
20000 |
長(zhǎng)期 |
|
血友病重型 |
M01213 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
|
45 |
特發(fā)性血小板減少性紫癜 |
M01301 |
5500 |
長(zhǎng)期 |
|
46 |
再生障礙性貧血 |
M01102 |
20000 |
2 年 |
|
47 |
骨壞死 |
M07401 |
5000 |
本地病種 |
|
48 |
肺動(dòng)脈高壓 |
M04000 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
49 |
特發(fā)性肺纖維化 |
M05601 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
50 |
慢性腎衰竭（尿毒癥期） |
M07805 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
51 |
肢端肥大癥 |
M01908 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
52 |
ANCA 相關(guān)血管炎 |
M05000 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
序號(hào) |
病種名稱 |
國(guó)家病種編碼 |
年度限額（元） |
享受期限 |
|
53 |
先天性免疫蛋白缺乏癥 |
M01505 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
54 |
生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
M01902 |
基本醫(yī)療封頂線 |
（限城鄉(xiāng)居民） |
|
55 |
普拉德 威利綜合征 |
M08202 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
56 |
尼曼匹克病 |
M01903 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
57 |
心臟瓣膜置換術(shù)后 |
M08404 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
58 |
血管支架植入術(shù)后 |
M08403 |
基本醫(yī)療封頂線 |
4 年 |
|
59 |
心臟冠脈搭橋術(shù)后 |
M08401 |
基本醫(yī)療封頂線 |
4 年 |
|
60 |
器官移植術(shù)后 |
M08300 |
基本醫(yī)療封頂線 |
長(zhǎng)期 |
|
61 |
骨髓增生異常綜合征 |
M00902 |
基本醫(yī)療封頂線 |
1 年 |
|
62 |
骨髓增生性疾病 |
M00906 |
基本醫(yī)療封頂線 |
1 年 |
|
63 |
白血病 |
M00800 |
基本醫(yī)療封頂線 |
2 年 |
|
64 |
惡性腫瘤 |
M00500 |
基本醫(yī)療封頂線 |
4 年 |
|
65 |
心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療） |
M08501 |
基本醫(yī)療封頂線 |
本地病種（限城鄉(xiāng)居民） |
附表2：
六安市日間病床收治住院病種、定額及支付標(biāo)準(zhǔn)
|
序號(hào) |
試點(diǎn)病種名稱 |
關(guān)鍵診療技術(shù) |
ICD-10醫(yī)保版病種名稱 |
ICD-10 醫(yī)保版 |
治療方式 編碼 |
定額標(biāo)準(zhǔn)（元） |
支付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
自付比例（%） |
療程要求 |
|
1 |
腰痛病（腰椎間盤(pán)突出） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
腰痛病（腰椎間盤(pán)突出） |
M51.202 |
RJZL001 |
2000 |
1500 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
腰痛病（第三腰椎橫突綜合征） |
M54.501 |
RJZL001 |
2000 |
1500 |
25 |
|||
|
2 |
項(xiàng)痹病（頸椎病神經(jīng)根型） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
項(xiàng)痹病（頸椎病神經(jīng)根型） |
M47.201 |
RJZL001 |
1600 |
1200 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
項(xiàng)痹病（交感神經(jīng)型頸椎病） |
M47.202 |
RJZL001 |
1600 |
1200 |
25 |
|||
|
3 |
骨痹/膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
骨痹/膝痹（雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病） |
M17.900x003 |
RJZL001 |
1500 |
1125 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
骨痹/膝痹（單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病） |
M17.900x004 |
RJZL001 |
1500 |
1125 |
25 |
|||
|
4 |
面癱病（面神經(jīng)麻痹） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
面癱病（中樞性面神經(jīng)麻痹） |
G51.002 |
RJZL001 |
2300 |
1725 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
面癱病（周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹） |
G51.003 |
RJZL001 |
2300 |
1725 |
25 |
|||
|
5 |
肩凝癥（肩周炎） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
肩凝癥（肩周炎） |
M75.001 |
RJZL001 |
1500 |
1125 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
6 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） |
IOO.xOI |
RJZL001 |
1600 |
1200 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） |
M06.900 |
RJZL001 |
1600 |
1200 |
25 |
||||
|
7 |
肘勞（肱骨外上髁炎） |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
肘勞（肱骨外上髁炎） |
M77.101 |
RJZL001 |
1400 |
1050 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
8 |
腦梗塞后遺癥 |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
腦梗塞后遺癥 |
169.3 |
RJZL001 |
2600 |
1950 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
9 |
腦出血后遺癥 |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
腦出血后遺癥 |
169.1 |
RJZL001 |
2600 |
1950 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
10 |
腦梗死恢復(fù)期 |
中醫(yī)藥適宜技術(shù) |
中風(fēng)病（腦梗死恢復(fù)期） |
169.300x003 |
RJZL001 |
2600 |
1950 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
11 |
消化性潰瘍 |
內(nèi)科綜合治療 |
消化性潰瘍 |
K27.901 |
RJZL003 |
1100 |
825 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
12 |
腦梗死恢復(fù)期 |
內(nèi)科綜合治療 |
腦梗死恢復(fù)期 |
169.300x003 |
RJZL003 |
1400 |
1050 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
13 |
慢性支氣管炎 |
內(nèi)科綜合治療 |
慢性支氣管炎 |
J42.X00 |
RJZL003 |
1400 |
1050 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
14 |
急性化膿性扁桃體炎 |
內(nèi)科綜合治療 |
急性化膿性扁桃體炎 |
J03.901 |
RJZL003 |
900 |
675 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
15 |
泌尿道感染 |
內(nèi)科綜合治療 |
泌尿道感染 |
N39.000 |
RJZL003 |
1000 |
750 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
16 |
帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥 |
內(nèi)科綜合治療 |
帶狀皰疹不伴有并發(fā)癥 |
B02.900 |
RJZL003 |
800 |
600 |
25 |
治療天數(shù)≧5天 |
|
17 |
橈骨下端骨折（必要檢查+手法復(fù)位+外固定） |
門(mén)診手術(shù)治療 |
橈骨下端骨折 |
S52.500 |
RJZL002 |
1200 |
900 |
25 |
治療天數(shù)≧1天 |
|
18 |
取除骨折內(nèi)固定裝置（指鋼針、鋼釘、鋼絲、螺釘取出，含換藥、拆線等費(fèi)用） |
門(mén)診手術(shù)治療 |
取除骨折內(nèi)固定裝置 |
Z47.001 |
RJZL002 |
1500 |
1125 |
25 |
治療天數(shù)≧1天 |
|
19 |
急性胃腸炎 |
內(nèi)科綜合治療 |
急性胃腸炎 |
K52.905 |
RJZL003 |
800 |
600 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
20 |
體表腫塊 |
門(mén)診手術(shù)治療 |
腱鞘囊腫 |
M67.400 |
RJZL002 |
1100 |
825 |
25 |
治療天數(shù)≧3天 |
|
乳腺纖維囊性增生 |
N60.202 |
RJZL002 |
1100 |
825 |
25 |
||||
|
乳房良性腫瘤 |
D24.X00 |
RJZL002 |
1100 |
825 |
25 |
附表3：六安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同保障病種定額標(biāo)準(zhǔn)
|
編碼 |
病種名稱 |
系統(tǒng)編碼 |
系統(tǒng)編碼 |
治療方式 |
醫(yī)保支付定額（元） |
按病種付費(fèi)范圍 |
|
|
1 |
闌尾炎 |
ZDZ051 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
2800 |
含各種類型闌尾炎 |
|
|
2 |
膽囊炎/膽囊炎結(jié)石/膽囊炎息肉 |
ZDZ356 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
4000 |
含膽囊炎、膽囊炎結(jié)石、膽囊炎息肉 |
|
|
3 |
痔 |
ZDZ363 |
ZLFS00567 |
外科手術(shù) |
2800 |
含開(kāi)放手術(shù)治療及微創(chuàng)手術(shù)治療，含內(nèi)痔、外痔、混合痔。 |
|
|
4 |
腹股溝疝 |
ZDZ023 |
ZLFS00447 |
外科手術(shù) |
3500（單側(cè)） |
手術(shù)治療，含補(bǔ)片費(fèi)用 |
|
|
ZLFS00448 |
外科手術(shù) |
3800（雙側(cè)） |
手術(shù)治療，含補(bǔ)片費(fèi)用 |
|
|||
|
5 |
睪丸鞘膜積液 |
ZDZ177 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
2500 |
手術(shù)治療(單、雙側(cè)) |
|
|
6 |
卵巢良性腫瘤 |
ZDZ053 |
ZLFS00447 |
外科手術(shù) |
4500（單側(cè)） |
手術(shù)治療（單、雙側(cè)） |
|
|
ZLFS00448 |
外科手術(shù) |
5500（雙側(cè)） |
|
||||
|
7 |
下肢靜脈曲張 |
ZDZ243 |
ZLFS00447 |
外科手術(shù) |
2600（單側(cè)） |
大隱靜脈曲張拔剝術(shù)，不含激光治療 |
|
|
ZLFS00448 |
外科手術(shù) |
2800（雙側(cè)） |
|
||||
|
8 |
精索靜脈曲張 |
ZDZ047 |
ZLFS00447 |
外科手術(shù) |
2500（單側(cè)） |
手術(shù)治療（單、雙側(cè)） |
|
|
ZLFS00448 |
外科手術(shù) |
2600(雙側(cè)） |
|
||||
|
9 |
乳腺良性腫瘤（診斷組） |
ZDZ359 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
2200(單、雙側(cè)) |
手術(shù)治療（單、雙側(cè)） |
|
|
10 |
翼狀胬肉（診斷組） |
ZDZ103 |
ZLFS00436 |
外科手術(shù) |
2000 |
翼狀胬肉切除+羊膜植入術(shù) |
|
|
|
|||||||
|
11 |
翼狀胬肉（診斷組） |
ZDZ103 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
1800 |
翼狀胬肉切除 |
|
|
12 |
口腔囊腫 |
ZDZ200 |
ZLFS00233 |
外科手術(shù) |
1500 |
頜骨/舌下腺/頜下腺切除術(shù) |
|
|
13 |
慢性扁桃體炎 |
ZDZ134 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
3500 |
手術(shù)治療（單、雙側(cè)） |
|
|
14 |
聲帶息肉(診斷組) |
ZDZ078 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
4200 |
手術(shù)治療 |
|
|
15 |
白內(nèi)障（單側(cè)） |
ZDZ002 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
3500（國(guó)產(chǎn)晶體）4500（進(jìn)口晶體） |
外科手術(shù)，含晶體費(fèi)用 |
|
|
16 |
原發(fā)性急性閉角型青光眼 |
ZDZ361 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
3000 |
手術(shù)治療 |
|
|
17 |
鼻中隔偏曲 |
ZDZ362 |
ZLFS00338 |
外科手術(shù) |
4800 |
手術(shù)治療 |
|
|
18 |
過(guò)敏性紫癜 |
ZDZ351 |
ZLFS00373 |
內(nèi)科綜合治療 |
2000 |
內(nèi)科治療 |
|
|
19 |
新生兒高膽紅素血癥 |
ZDZ317 |
ZLFS00446 |
兒內(nèi)科綜合治療 |
2500 |
內(nèi)科治療 |
|
|
20 |
病毒性腸炎 |
ZDZ144 |
ZLFS00373 |
內(nèi)科綜合治療 |
1000 |
內(nèi)科治療 |
|
|
（注：本表中沒(méi)有特殊說(shuō)明的外科手術(shù)治療包括開(kāi)放、微創(chuàng)、腔鏡等術(shù)式，但不含活檢等術(shù)式） |
|||||||
-
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